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人力社保一千问,关于工作的那些问题这里都有答案

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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:44:09 | 显示全部楼层
11.什么是工伤保险“无责任补偿”原则?
答:工伤保险“无责任补偿”原则是指工伤保险在补偿工伤职工时,不追究受害人责任,无论职工在事故中有没有责任,都应依法得到补偿。这是只有工伤保险具备的一个特殊原则,也是世界各国的通行做法。这主要考虑到职工在生产工作中遇到事故伤害,不仅身体受到伤残,而且会影响和中断正常的收入来源。因此实行无责任补偿,能够保障工伤职工得到及时的救治和经济补偿,保障工伤职工及其家属的基本生活,这对稳定职工队伍,安定社会有着重要作用。当然,实行无责任补偿,并不是不追究工伤事故的责任,这是另一个范畴的工作和职责。实际上,《工伤保险条例》第16条对“故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀”情形的,是不予认定工伤或者视同工伤,同样也是得不到补偿的。
12.工伤保险管理职能是怎样确立的?
答:根据《工伤保险条例》第5条规定,国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。
13.工伤保险费费率原则是怎样规定的?
答:根据《工伤保险条例》第8条规定,工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则,确定费率。国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率。并根据工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定,报国务院批准后公布实施。统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况,适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费费率。
14.目前不同行业工伤保险风险类别分几类?
答:根据《人力资源社会保障部 财政部关于调整工伤保险费率政策的通知》(人社部发[2015]71号)规定,按照《国民经济行业分类》(GB/T4754-2011)对行业的划分,根据不同行业的工伤风险程度,由低到高,依次将行业工伤风险类别划分为一类至八类。
15.职业病有哪几大类?大类中分几种?
答:根据国家公布的《职业病目录》,职业病分十大类:一、尘肺,13种;二、职业性放射性疾病,11种;三、职业中毒,56种;四、物理因素所致职业病,5种。五、生物因素所致职业病,3种;六、职业性皮肤病,8种;七、职业性眼病,3种;八、职业性耳鼻喉口腔疾病,3种;九、职业性肿瘤,8种;十、其他职业病,5种。共115种。
16.什么是职业病?
答:根据1987年11月5日卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会(87)卫防字第60号文件规定,职业病系指劳动者在生产劳动及其他职业活动中,因接触职业性有害因素而引起的疾病。
17.什么是职业性皮肤病?
答:生产中的有毒和有害气体经常与劳动者的皮肤接触,长时期地接触使聚集到皮层中的有毒物质愈积愈多,终致酿成职业性皮肤病。
18.什么是矽肺病?什么是煤肺病?
答:矽肺病是职业病的一种,它是职工长期从事矽尘工作,在接触矽尘的工作岗位上受矽尘毒害而致的疾病。
煤肺病是长期(一般10年以上,多者20年左右)接触含二氧化矽5%以下的煤尘(未接触其他粉尘),而引起的病理变化——肺间质组织纤维化和纤维结节,形成的疾病。
19.什么是职业中毒?
答:职业中毒是指在生产过程中生产性毒物引起劳动者中毒。在没有或防护措施不够的情况下,接触金属、非金属及其他化合物、有机物、农药等均可引起职业中毒。
20.什么是尘肺病?
答:尘肺病是劳动者在生产劳动过程中因吸入生产性粉尘而引起的肺组织纤维为主的疾病。
21.什么是急性中毒事故?
答:急性中毒是指生产性毒物一次或短期内通过人的呼吸道、皮肤或消化道大量进入人体内,使人体在短时间内发生病变,导致职工立即中断工作,并进行急救或死亡的事故。
22.职业病有哪些特点?
答:职业病与其他疾病比较有以下特点:1、有明确的病因,一般是由于接触职业性有害因素引起的;2、发病与劳动条件密切相关,接触职业性有害因素的时间、数量往往决定发病与否及发病时间的早与迟。劳动强度大、作业场所环境恶劣是导致职业病的根本原因;4、具有临床特征,同一种职业病在发病时间、临床表现、病程进展上往往具有特定的表现;5、职业病的范围不断扩大,随着科学的发展和国家经济实力的提高,更多的职业病将被发现;6、已被发现的职业病可以预防或减少,这主要取决于国家和企业对预防、减少职业病的预防(治疗)措施的投入。
23.用人单位在预防工伤事故和职业病危害方面有哪些义务?
答:工伤保险的宗旨不限于工伤的救治和康复,从源头来看,工伤的预防更为重要,只有工伤预防做好了,职工才能减少因工伤亡,工伤保险制度才能可持续发展的良性循环。工伤预防的责任主要在用人单位,根据《安全生产法》和《职业病防治法》的有关规定,用人单位在预防工伤事故和职业病危害方面的主要义务有:(1)取得或者达到相应的安全、卫生生产条件;(2)项目设计评估中需要包括安全、卫生方面内容;(3)保证安全、卫生生产的资金投入;(4)制定安全、卫生生产的应急预案和措施;(5)负责安全设备的配置与维护;(6)配备符合条件的安全、卫生生产管理专职人员;(7)提供安全、卫生防护用品;(8)落实特种作业人员的持证上岗;(9)设置安全、卫生警示标志;(10)进行安全、卫生生产的培训教育;(11)在上岗前事先告知职工有关安全、卫生危害的情况;(12)做好职工宿舍的安全、卫生工作;(13)做好特种设备、危险物的安全生产工作;(14)对职工进行定期健康检查。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:44:21 | 显示全部楼层
24.职工在预防工伤事故和职业病危害方面有哪些义务?
答:在预防工伤事故和职业病危害方面,职工的主要义务有:(1)遵守单位有关安全、卫生生产的规章制度和操作规程,服从管理;(2)正确佩戴和使用劳动安全卫生防护用品;(3)接受安全、卫生生产教育和培训,掌握相关知识,提高安全、卫生生产技能;(4)发现安全、卫生生产隐患,及时报告。
25.职工在预防工伤事故和职业病方面有哪些权利?
答:职工在工伤事故和职业病预防方面的权利包括:(1)参加工伤保险,依法享受工伤保险相应待遇;(2)有获得生产危险情况的知情权;(3)对违反法律、法规的不安全现象、行为有批评、控告权:(4)参与单位的民主管理,有改进安全生产工作的建议权;(5)有权拒绝违章作业和强制冒险作业;(6)在紧急情况下,有权停止作业或者撤离作业场所;(7)有权获得安全、卫生生产的教育培训;(8)有权获得健康检查、职业病诊疗、康复等服务;(9)有权获得劳动安全、卫生防护设备等。
26.工伤保险基金的构成是什么?
答:工伤保险基金是由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。工伤保险费是工伤保险基金的主要来源,工伤保险基金存入银行,所得的利息收入也要纳入基金中,其他资金是指按规定征收的滞纳金、社会损赠等资金。
27.工伤保险基金能否投资或者其他项目使用?
答:《工伤保险条例》第12条第3款规定,任何单位和个人不得将工伤保险基金用于投资、兴建或者改建办公所、发放奖金,或者挪作其他用途。
28.工伤保险与商业保险的人身意外伤害险有何区别?
答:工伤保险是政府建立的社会保障制度的一个组成部分,是社会保险的险种之一。人身意外伤害险是商业保险的一种。它们之间的区别主要是:(1)保险的目的不同。工伤保险不以营利为保险目的,它在职工发生工伤事故、患职业病导致伤残或死亡后,对工伤职工及工亡者近亲属提供医疗保障和基本生活保障。工伤保险的保险目的是保障受伤害职工的合法权益,分散企业的风险,维护社会稳定。商业保险的人身意外伤害险则以营利为保险目的,寻求商业利润最大化。(2)保险的实施方式不同。工伤保险是由国家立法强制实施的,《社会保险法》《工伤保险条例》规定,适用范围的用人单位必须参加。而人身意外伤害险的实施方式是自愿的,投保人与保险人双方在自愿基础上签订保险合同,遵循契约自由的原则。(3)保险的项目和水平不同。工伤保险待遇是根据社会经济发展水平和承受能力,由政府制订标准。在支付工伤保险待遇时,要考虑工伤职工和供养亲属的基本生活需要。因此,在项目上,它即有一次性待遇,也的长期性待遇,体现了对工伤职工和供养亲属的基本保护。人身意外伤害险的保险金额则是保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金。其保障水平是依据合同和投保人缴纳的保险费多少而定,多投多保,少投少保,不投不保。(4)保险的管理体制不同。工伤保险是政府的人力资源社会保障部门管理,保险的权利义务属于社会保险法律的调整范畴。人身意外伤害险,是由商业保险公司管理,保险的权利义务关系属于合同法、商业保险法调整范围。因此,工伤保险是政府行为,而人身意外伤害险是一种商业行为。
29.《工伤保险条例》规定认定工伤的情形有哪些?
答:根据《工伤保险条例》第14条规定,对职工作出认定工伤的情形有以下7项:(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
30.《工伤保险条例》规定视同工伤的情形有哪些?
答:根据《工伤保险条例》第15条规定,对职工作出视同工伤的情形有以下3项:(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位旧伤复发的。
31.《工伤保险条例》规定不得认定为工伤或视同工伤的情形有哪些?
答:根据《工伤保险条例》第16条规定,对职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:(1)故意犯罪的;(2)醉酒或者吸毒的;(3)自残或者自杀的。
32.《工伤保险条例》有关向受理机关提出工伤认定申请是怎样规定的?
答:《工伤保险条例》第17条规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:44:36 | 显示全部楼层
33.用人单位提出工伤认定申请时限有何规定?
答:《工伤保险条例》第17条第1款规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
34.工伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请时限有何规定?
答:《工伤保险条例》第17条第2款规定,用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
35.用人单位未按规定时限提出工伤认定申请而在此期间所发生的工伤待遇等有关费用由谁负担?
答:《工伤保险条例》第17条第4款规定,用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
36.工伤职工受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病未在规定时限内提出工伤认定申请,是否丧失权利?
答:工伤职工或者其近亲属如果未按《工伤保险条例》第17条第2款规定的时限(1年内)提出工伤认定申请,工伤职工即丧失了申请工伤认定的权利,从法律上说也就丧失了最终享受工伤保险待遇的权利。《工伤保险条例》关于工伤职工或者其近亲属申请工伤认定时限的规定,一方面有利于保障工伤职工或者其近亲属申请工伤认定的权利,另一方面也提醒工伤职工或者其近亲亲属应及时申请工伤认定,以免超过规定时限丧失申请工伤认定的权利。
37.工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门为什么“应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料”,应当在多长时间内告知?
答:《工伤保险条例》第18条第3款规定,工伤认定申请人提供的材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要的全部材料。这一规定的目的是为了提高工伤认定工作效率,方便工伤认定申请人。工伤认定属于法定的行政行为,是一种事实认定,社会保险行政部门若要作出工伤认定决定,必须依据相应的事实材料以及相关证据。因此,要求工伤认定申请人提交相关的材料。社会保险部门在审查申请人提供的材料时,如果发现材料不完整,应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
关于告知的时限,人力资源社会保障部《工伤认定办法》第8条作了规定,社会保险行政部门收到工伤认定申请后,应当在15日内对申请人提交的材料进行审核,材料不完整的,应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。
38.社会保险行政部门受理工伤认定申请的条件是什么?
答:社会保险行政部门受理工伤认定申请需要同时具备下列条件:一是工伤认定申请人提交的申请材料符合要求,申请人提交的材料应当符合《工伤保险条例》第18条规定要求;二是属于社会保险行政部门管理范围且在受理时限内的,申请人提出工伤认定申请应当符合《工伤保险条例》第17条规定要求。
39.社会保险行政部门受理工伤认定申请后,是否出具书面材料?
答:《工伤认定办法》第8条第2款规定,社会保险行政部门决定受理的,应当出具《工伤认定申请受理决定书》;决定不予受理的,应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。
40.不予受理工伤认定申请的情形有哪些?
答:关于不予受理的工伤认定申请的情形,《工伤保险条例》及国家相关政策没有作出专门规定,但是,从法律规定受理的情形可以归纳出不予受理的有以下几种情形:一是申请人提供的材料不完整的,包括告知需补正的材料后未在受理时效内提交完整材料的;二是不属于社会保险行政部门管辖权范围的;三是超过申请时限的。
41.对不予受理决定不服的,应当如何办理?
答:《工伤保险条例》第55条第1项、《工伤认定办法》第23条规定,职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
根据《行政复议法》、《行政诉讼法》的规定,公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护人身权、财产权的法定职责,行政机关拒绝履行保护或者不予答复的具体行政行为不服而产生的行政争议,可以依法申请行政复议或行政诉讼。社会保险行政部门对职工或者其近亲属、用人单位申请的工伤认定不予受理的,属于法律规定的这种情形。
42.社会保险行政部门调查时是何合法正当?
答:《工伤保险条例》第19条规定,社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。《工伤认定办法》第10条规定,社会保险行政部门进行调查核实,应当由两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。
43.社会保险行政部门调查时依法行使哪些职权?
答:《工伤认定办法》第11条规定,社会保险行政部门工作人员在工伤认定中,可以进行以下调查核实工作:(1)根据工作需要,进入有关单位和事故现场;(2)依法查阅与工伤认定有关的资料,询问有关人员并作出调查笔录;(3)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。调查核实工作的证据收集参照行政诉讼证据收集的有关规定执行。
44.社会保险行政部门在调查核实时应履行什么义务?
答:《工伤认定办法》第15条规定,社会保险行政部门工作人员进行调查核实时,应当履行下列义务:(1)保守有关单位商业秘密以及个人稳私;(2)为提供情况的有关人员保密。《工伤认定办法》第16条规定,社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,应当回避。
45.职工或者其亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,为什么由用人单位承担举证责任?
答:《工伤保险条例》第19条第2款规定,职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。《工伤认定办法》第17条规定,职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的,社会保险行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据,依法作出工伤认定决定。这样规定,主要是用人单位与职工之间,单位处于管理者的地位,职工对单位有依附性和从属性。与职工有关的各种文书、文件是由用人单位保管,如职工花名册、工资支付单、作息制度等。当职工与单位的主张不一致时,双方必须提供相应证据,而有关证据归属单位。《工伤保险条例》从保护职工权益的角度出发,规定由单位承担举证责任。
46.社会保险行政部门在什么情形下可以作出工伤认定决定时限中止?
答:《工伤保险条例》第20条第3款规定,作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止。《工伤认定办法》第20条规定,社会保险行政部门受理工伤认定申请后,作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门学尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中上,并书面通知申请人。人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见第5条规定,社会保险行政部门受理工伤认定申请后,发现劳动关系存在争议且无法确认的,应告知当事人可以向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。在此期间,作出工伤认定决定的时限中止,并书面通知申请工伤认定的当事人。劳动关系依法确认后,当事人应将有关法律文书送交受理工伤认定申请的社会保险行政部门,该部门自收到生效文书之日起恢复工伤认定申请。
47.作出工伤认定决定书的时限有什么规定?
答:《工伤保险条例》第20条规定。社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决定。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:44:54 | 显示全部楼层
48.作出的决定书送达是怎样规定的?
答:《工伤认定办法》第22条规定,社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受害职工(或者其近亲属)和用人单位。并抄送社会保险经办机构。《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。送达主要方式有:当面送达、邮寄送达、留置送达、公告送达。
49.社会保险行政部门在对事故伤害进行调查核实时需要哪些对象予以协助?
答:《工伤保险条例》第19条规定,社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。《工伤认定办法》第12条规定,社会保险行政部门工作人员进行调查核实时,有关单位和个人应当予以协助。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门应当负责安排相关人员配合工作,据实提供情况和证明材料。
50.职工患职业病申请工伤认定有何规定?
答:《工伤保险条例》第19条规定,职业病诊断和诊断争议的鉴定,依职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,社会保险行政部门不再进行调查核实。《工伤认定办法》第13条规定,社会保险行政部门在进行工伤认定时,对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书,不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的,社会保险行政部门可以要求出具证据部门重新提供。
51.用人单位拒不协助调查核实的是否可以处罚?
答:《工伤认定办法》第25条规定,用人单位拒不协助社会保险行政部门对事故伤害进行调查核实的,由社会保险行政部门责令改正,处2000元以上2万元以下罚款。
52.申请人提出工伤认定申请时应提交什么材料和证据?
答:申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应材料:(1)职工死亡的,提交死亡证明;(2)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者其他相关部门的证明;(4)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(5)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(6)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到的伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
53.用人单位是否可以自行制作工伤认定有关表式?
答:《工伤认定办法》第26条规定,本办法中的《工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《认定工伤决定书》《不予认定工伤决定书》的样式由国务院社会保险行政部门统一制定。据此,用人单位不能自行制作工伤认定有关表式。
54.什么是劳动能力鉴定?
答:劳动能力鉴定,是指劳动者因工负伤或非因工负伤及职业病等原因,导致本人劳动与社会生活能力受到不同程度影响,为享受相对应的社会保障待遇,由劳动能力鉴定机构根据劳动者本人或者其近亲属的申请,组织有资质的医学专家,根据国家制订的评残标准,运用医学科学技术的检查方法和手段,确定劳动者丧失劳动能力程度的一种综合评定的制度。
55.劳动能力鉴定委员会设置和组成部门有何规定?
答:劳动能力鉴定委员会是劳动能力鉴定的法定机构。《工伤保险条例》第24条规定,省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件:(1)具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格;(2)掌握劳动能力鉴定的相关知识;(3)具有良好的职业品德。
56.劳动能力鉴定委员会履行的职责是什么?
答:《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第4条规定,劳动能力鉴定委员会履行下列职责:(1)选聘医疗卫生专家,组建医疗卫生专家库,对专家进行培训和管理;(2)组织劳动能力鉴定;(3)根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论;(4)建立完整的鉴定数据库,保管鉴定工作档案50年;(5)法律、法规、规章规定的其他职责。
57.提出劳动能力鉴定申请的主体有何规定?
答:《工伤保险条例》第23条规定,劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定书或职工工伤医疗的有关资料。
58.职工发生工伤后在什么情况下进行劳动能力鉴定?
答:《工伤保险条例》第21条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第7条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期间),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
59.劳动功能障碍分为几级?
答:《工伤保险条例》第22条规定,劳动功能障碍分为十个等级,最重为一级,最轻为十级。
《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)鉴定标准划分原则:一级是指器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,或完全或大部分或部分生活自理障碍,23条;二级指器官严重缺损或畸形,有严重功能障碍并发症,存在特殊医疗依赖,或大部分或部生活自理障碍,39条;三级指器官严重缺损或畸形,有严重功能障碍或并发症,存在特殊医疗依赖,或部分生活自理障碍,47条;四级指器官严重缺损或畸形,有严重功能障碍或并发症,存在特殊医疗依赖,或部分生活自理障碍或无生活自理障碍,55条;五级指器官大部分缺损或明显畸形,有较严重功能障碍或并发症,存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,65条;六级指器官大部分缺损或明显畸形,有中等功能障碍或并发症,存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,76条;七级指器官大部分缺损或畸形,有轻度功能障碍或并发症,存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,63条;八级器官部分缺损,形态常,轻度功能障碍,存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,74条;九级指器官部分缺损,形态常,轻度功能障碍,无医疗依赖或者存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,42条;十级指器官部分缺损,形态常,无功能障碍功轻度功能障碍,无医疗依赖或者存在一般医疗依赖,无生活自理障碍,46条。
特殊医疗依赖:工伤致残后必须终身接受特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗。
一般医疗依赖:工伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:45:11 | 显示全部楼层
60.生活自理障碍分为几级?
答:《工伤保险条例》第22条规定,生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
生活自理范围主要包括下列五项:a)进食:完全不能自主进食,需依赖他人帮助;b)翻身:不能自主翻身、c)大、小便:不能自主行动,排大、小便需依赖他人帮助、d)穿衣、洗濑:不能自己穿衣、洗濑,完全依赖他人帮助、e)自主行动:不能自主走动。
完全生活自理障碍:生活完全不能自理,上述五项均需护理。
大部分生活自理障碍:生活大部分不能自理,上述五项中三项或四项需要护理。
部分生活自理障碍:生活部分不能自理,上述五项中一项或二项需要护理。
61.作出劳动能力鉴定结论期限有何规定?
答:《工伤保险条例》第25条规定,设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第9条规定,申请人提供材料完整的,劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定,并在收到劳动以鉴定申请之日起60日内作出劳动以鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。
《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第15条规定,劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起20日内将劳动能力鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位,并抄送社会保机构。
62.职工对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,应怎么办?
答:《工伤保险条例》第26条规定,申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
63.职工对省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论不服的,能否提起诉讼?
答:《工伤保险条例》第26条规定,省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。《工伤保险条例》第55条没有规定单位或者个人对劳动鉴定结论可以申请行政复议、提起行政诉讼的权利。因此,对劳动能力鉴定结论不服,不能申请行政复议、提起行政诉讼。
64.经劳动能力鉴定后,伤情发生变化的怎么办?
答:《工伤保险条例》第28条规定,自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的,可以申请劳动能力鉴定复查鉴定。《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第17条规定,自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工、用人单位或者社会保险经办机构认为伤情发生变化的,可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定复查鉴定。对复查鉴定结论不服的,可以按照本办法第16条规定申请再次鉴定。第18条规定,工伤职工本人因身体等原因无法提出劳动能力鉴定初次鉴定、复查鉴定、再次鉴定申请,可由其近亲属代为提出。
65.劳动能力鉴定结论事项有何要求?
答:《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第14条规定,劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论,劳动能力鉴定结论书应当载明下列事项:(1)工伤职工及其用人单位基本信息;(2)伤情介绍,包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等;(3)作出鉴定依据;(4)鉴定结论。
66.遵守劳动能力鉴定有何规定?
答:《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第11条规定,劳动能力鉴定委员会应当提前通知工伤职工进行鉴定时间、地点以及应当携带的材料。工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。组织劳动能力鉴定的工作人员应当对工伤职工的身份进行核实。工伤职工因故不能按时参加鉴定的,经劳动能力鉴定委员会同意,可以调整现场会鉴定的时间,作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。第23条规定,用人单位、工伤职工或者其近亲属应当如实提供鉴定需要的材料,遵守劳动能力鉴定相关规定,按照要求配合劳动能力鉴定工作。工伤职工有下列情形之一的,当次鉴定终止:(1)无正当理由不参加现场鉴定的;(2)拒不参加劳动以鉴定委员会安排的检查和诊断的。
67.劳动能力鉴定对专家组人数等有何规定?
答:《工伤保险条例》第25条规定,设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。《工伤职工劳动能力鉴定管理办公》第10条规定,劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度等从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名与工伤职工伤情相关科别的专家组组成专家组进行鉴定。第12条规定,因鉴定工作需要,专家组提出应当进行有关检查和诊断的,劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。第13条规定,专家组根据工伤职工伤情,结合医疗诊断情况,依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致死残等级》国家标准提出鉴定意见,参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。专家意见不一致时,按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。
68.工伤职工可享受哪些工伤保险待遇?
答:职工因工作受到事故伤害或者患职业病后,可享受有关工伤保险待遇:(1)工伤医疗及康复待遇。包括工伤治疗及相关补助待遇,康复性治疗待遇,辅助器具配置待遇。(2)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的,工资福利待遇不变;生活不能自理的还可以享受护理待遇。(3)伤残待遇。根据不同伤残等级,工伤职工可享受伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、生活护理费。(4)工亡待遇,职工因工死亡,其近亲属可以按规定领取丧葬费补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。
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69.什么是工伤协议医疗机构?
答:工伤服务协议的医疗机构,是指与社会保险经办机构就工伤职工就诊、治疗、康复、辅助器具配置费用给付以及争议处理等等事项进行协商后签订服务协议的医疗机构。工伤服务协议是医疗机构具备提供工伤医疗服务资格的重要前提。
70.职工治疗工伤如何就医?
答:《工伤保险条例》第30条规定,职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
71.职工治疗工伤所需费用应符合什么样的规定?
答:《工伤保险条例》第30条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。职工住院工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不能享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
72.工伤职工配置辅助器具有什么规定?
答:《工伤保险条例》第32条规定,工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
73.什么是停工留薪期?
答:《工伤保险条例》第33条规定,职工因工作受到事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,实行停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但最长不得超过12个月。
74.工伤职工停工留薪期内能享受什么待遇?
答:《工伤保险条例》第33条规定,职工因工作受到事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。其原因一方面是工伤保险制度实行无过错原则的体现,即职工在生产劳动过程中因工受伤、致残、患职业病所受的损失应获得补偿,不应由职工负担,另一方面由于在停工留薪期内,工伤职工的医疗尚未终结,尚未评定伤残等级,无法确定具体的伤残待遇。因此,工伤职工在停工留薪期需要生活护理的,应由所在单位负责,而不应由工伤职工本人负责,也不由工伤保险基金负责费用支付。
75.工伤职工的生活护理费有什么规定?
答:《工伤保险条例》第34条规定,工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。
76.职工因工致残被鉴定为1级至4级伤残的,享受何种工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第35条规定,职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月本人工资,二级伤残为25个月本人工资,三级伤残为23个月本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;(2)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%。二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%、四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。(3)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国际有关规定享受基养老金待遇。基本养老金等待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金实足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残为基数,缴纳基本医疗保险费。这样规定既保障了伤残职工的根本利益,又体现了工伤保险政策与基本养老保险和基本医疗保险政策的衔接。
77.职工因工伤被鉴定为5级至6级伤残的,享受何种工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第36条规定,职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资;(2)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%;六级伤残的为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。
78.职工因工伤被鉴定为5级至6级伤残的,能否解除、终止劳动关系?
答:《工伤保险条例》第36条第2款规定,经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系。由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
职工因工伤被鉴定为五级、六级伤残的,称为大部分丧失劳动能力。对于大部分丧失劳动力的工伤职工,用人单位应当为其保留劳动关系,安排适当工作,使其回归社会,这对职工本人、用人单位和国家都有十分积极的作用。同时,工伤职工本人终止或者解除劳动关系的权利不受限制,经职工本人提出,可以与用人单位或者解除或者终止劳动关系,但是用人单位应当向其支付一次性伤残就业补助金,工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。实行这些补助,是为了使工伤职工在寻找到新的工作以前,基本生活开支有必要的保障,并有能力治疗疾病。
79.职工因工伤被鉴定为7级至10级伤残的,享受何种工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第37条规定,职工因工致残被鉴定为七级至十级的,享受以下待遇:(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月本人工资,八级伤残为11个月本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资;(2)劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政规定。
职工因工伤被鉴定为七级至十级的,称为部分丧失劳动能力。七级至十级伤残的工伤职工仍具有大部分劳动能力,可以通过劳动自食其力,用人单位应当与其继续履行原劳动合同,或者视客观情况依法与其变更劳动合同部分内容,并按照劳动合同的规定支付相应的工资报酬。劳动合同期满或者工伤职工本人提出解除劳动合同的,用人单位应当向其支付一次性伤残就业补助金,工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政规定。
80.工伤复发的含义是什么?
答:工伤复发,是指工伤职工因工伤事故或者患职业病,经过医疗机构采取必要的诊断治疗,包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施,确定工伤职工病情痊愈,可以终结医疗,终止停工留薪期,经过劳动能力鉴定委员会确定伤残等级后,或者正处于劳动能力鉴定过程中,工伤职工原有病情不同程度重新复发。
81.工伤职工工伤复发需要治疗的,可以享受哪些待遇?
答:《工伤保险条例》第38条规定。工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第30条、第32条、第33条规定的工伤待遇。即经过治疗的,享受工伤医疗待遇;需要暂停工作接受工伤医疗的,享受停工留薪期待遇;需要配置器具的,可以按照规定配置,所需费用按照国家规定标准从工伤保险基金支付。
82.什么是供养亲属?
答:供养亲属,是指因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。亲属是较直系亲属也包括旁系亲属,既包括生理血亲也包括拟制血亲(如继父母与继子女、养父母与养子女)。
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83.供养亲属范围包括哪些人?
答:《因工死亡职工供养亲属范围规定》第2条规定,本规定所称因工死亡职工供养亲属,是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。本规定所称子女、包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女、其中,婚生子女、非婚子女包括遗腹子女。本规定所称父母、包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母。本规定所称兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系有继兄弟姐妹。
84.职工因工死亡,其近亲属和供养亲属可以享受哪些待遇?
答:《工伤保险条例》第39条规定,职工因工死亡的,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(1)丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资;(2)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;(3)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇到。
85.因工死亡职工供养亲属申请领取抚恤的条件有何规定?
答:《因工死亡职工供养亲属范围规定》第3条规定,上述规定的人员,依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:(1)完全丧失劳动能力的;(2)工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;(3)工死亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;(4)工亡职工子女未满18周岁的;(5)工亡职工父母均已经死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的;(6)工亡职工父母已经死亡或者完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;(7)工亡职工父母均已经死亡或者完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。
第5条规定,刑满释放仍符合领取抚恤金资格的,按规定的标准享受抚恤金。
86.因工死亡职工供养亲属停止享受抚恤金条件有哪些?
答:《因工死亡职工供养亲属范围规定》第4条规定,领取抚恤金人员有下列情形之一的,停止享受抚恤金待遇:(1)年满18周岁未完全丧失劳动能力的;(2)就业或参军的;(3)工亡职工配偶再婚的;(4)被他人或组织收养的;(5)死亡的。       
第5条规定,领取抚恤金的人员,在被判刑收监执行期间,停止享受抚恤金待遇。
87.伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费如何调整?
答:《工伤保险条例》第40条规定,伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费属于长期待遇。为了保证这些待遇水平不因物价上涨等因素而降低,让工伤职工和工亡职工的供养亲属享受社会经济发展的成果,有必要适时进行调整。
88.用人单位未参加工伤保险、其工伤职工如何享受工伤待遇?
答:《工伤保险条例》第62条第2款规定,依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。《职业病防治法》第53条规定,劳动者被诊断患职业病,但用人单位没有依法参加工伤保险的,其医疗和生活保障由最后的用人单位承担;最后的用有单位有证据证明该职业病是先前用人单位的职业病危害造成的,由先前用人单位承担。上述规定既是对不履行参加工伤保险法定义务的用人单位实施的一种惩罚性补偿,又保证了工伤职工的利益不因用人单位不履行参加工伤保险的法定义务而受到损害。
89.用人单位未参加工伤保险应当如何处罚?
答:《工伤保险条例》第62条第1款规定,用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加则万分之五的滞纳金3;愈期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
90.什么是非法用工单位?
答:《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第2条规定,本办法所称非法用工单位伤亡人员,是指无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患职业病的职工,或者用人单位使用童工造成伤、死亡童工。
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91.非法用工单位受到事故伤害、患职业病的职工(童工)或者因工死亡职工(童工)的权益如何保护?
答:《工伤保险条例》第66条规定,无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者被撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的,由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇;用人单位不得使用童工,用人单位使用童工造成童工伤残或者死亡的,由该单位向童工或者童工的近亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇,具体办法由国务院社会保险行政部门规定。《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》对此作了如下规定:(1)劳动能力鉴定。受到事故伤害或者患职业病的职工或者童工,劳动能力鉴定按照属地原则由单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会办理,鉴定费用由所在单位负责。(2)治疗期间的费用。在劳动能力鉴定之前进行治疗期间的生活费按照统筹地区上年度职工月平均工资标准确定,医疗费、护理费、住院期间的伙食费以及所需的交通等费用按照《工伤保险条例》规定的标准和范围确定,并全部由伤残职工或者童工所在单位支付。(3)1级至10级伤残一次性赔偿金标准。赔偿基数是按单位所在工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资计算。1级伤残的为赔偿基数的16赔,2级伤残的为赔偿基数的14倍,3级伤残的为赔偿基数的12倍,4级伤残的为赔偿基数的10倍,5级伤残的为赔偿基数的8倍,6级伤残的为赔偿基数的6倍,7级伤残的为赔偿基数的4倍,8级伤残的为赔偿基数的3倍,9级伤残的为赔偿基数的2倍,10级伤残的为赔偿基数的1倍。(4)死亡赔偿。按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付一次性赔偿金,并按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的10倍一次性支付丧葬补助等其他赔偿金。
92.非法用工单位受到事故伤害、患职业病的职工(童工)或者死亡职工(童工)的近亲属就赔偿事宜与单位发生争议,如何处理?
答:一是向人力资源和社会保障行政部门举报。《非法用工单位伤亡人员一次性赔办法》第7条规定,单位拒不支付一次性赔偿的,伤残职工或者死亡职工的近亲属、伤残童工或者死亡童工的近亲属可以向人力资源和社会保障行政部门举报,经查证属实的,人力资源和社会保障行政部门应当责令该单位限期改正。二是申请劳动仲裁和提起诉讼。伤残职工或者死亡职工近亲属、伤残童工或者死亡童工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的,按照劳动争议处理的有关规定处理。双方可以协商解决;不愿协商或者协商不成,可以向该单位劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的,可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的,可以向人民法院起诉。
93.用人单位实行承包经营的,工伤职工的工伤保险权益如何保护?
答:《工伤保险条例》第43条第2款规定,用人单位实行承包经营的,工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。承包者可以是单位内部职工,也可以是外部个人、经营集团或单位法人。在本单位内部职工承包的情况下,职工的劳动关系在本单位是明确的,对职工的工伤保险责任应承由本单位承担;外部承包的情况下,职工的劳动关系有可能不在本单位而在中标的经营集团或单位法人,因此,对职工的工伤保险责任就由中标的经营集团或单位法人承担。在确定实行承包经营时,在协议中应当十分明确工伤保险责任、明确职工劳动关系。
94.职工在借调期间受到工伤事故伤害的,如何享受工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第43条第3款规定,职工被借调期间受到工伤事故伤害的,由原用人单位承担工伤保险责任,但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
《工伤保险条例》之所以作出这样的规定,是基于以下考虑:(1)被借调职工的劳动关系在原用人单位,原用人单位自然应当承担缴纳工作呕保险费等工伤保险责任;(2)被借调职工的有关档案资料,一般由原用人单位保管,并不向借调单位转移。因而,为了更好地保障劳动者的权益,《工伤保险条例》规定由原用人单位对被借调职工承担工伤保险责任。同时,职工如在借调期间发生工伤事故,为了公平起见,原用人单位可以在借调前与借入单位就被借调职工的工伤保险约定协议,当原用人单位承担了被借调职工的工伤保险责后,可以按照协议要求借入单位给予补偿。
95.用人单位分立、合并、转让的,其职工工伤保险权益如何保护?
答:分立,是指一个单位分成两个或两个以上单位。
合并,是指两个或两个以上的单位联合组成一个单位或一个单位兼并另一个或一个以上单位。
转让,是指用人单位的所有权向他人(法人或自然人)让渡。
用人单位在分立、合并、转让过程中,必须要妥善解决职工的社会保险(其中涉及到工伤保险权益)的保护问题。
《民法通则》第44条第2款规定,企业法人分立、合并,它的权利和义务由变更后法人享有和承担,对于非法人企业组织,《合伙企业法》《个人独资企业法》等法律也规定,原企业的权利义务由发生分立、合并后的企业享有和承担。以这些法律为依据,《工伤保险条例》第43条第1款规定:用人单位分立、合并、转让的,承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原人单位已经参加工伤保险的,承继单位应当到当地经办机构办事工伤保险变更登记。
用人单位分立、合并、转让时应当就原单位职工工伤保险承担问题达成协议,承担或者分担原单位的工伤保险责任,而不能将工伤职工推向社会,影响社会稳定。原用人单位已参加工伤保险的,承继单位应当到当地社会保险经办机构办理名称、住所等变更登记,继续为职工缴纳工伤保险费,办理工伤认定、支付有关工伤保险待遇等;原用人单位未参加工伤保险的,原单位职工发生工伤的,由承继单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
96.工伤职工再次发生工伤,如何享受工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第45条规定,职工再次发生工伤,根据规定应当享受伤残津贴,按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。工伤职工再次发生工伤,是指工伤职工受两次或两次以上的工伤事故或患职业病,前次工伤事故经治疗并经劳动能力鉴定委员会确定伤残等级后,再次受到工伤事故或患职业病。经治疗后,需要由劳动能力鉴定委员会重新确定伤残等级。如果被重新确定伤残等级,根据规定应当享受伤残待遇,就要按照新确定的伤残等级享受相应的伤残津贴待遇;如果根据规定不能享受伤残待遇的,则不能享受相应的伤残津贴待遇。根据《工伤保险条例》第35条、第36条的规定,能够享受伤残津贴的应当被鉴定为1级至4级或者5级、6级的工伤职工。7级、8级、9级、10级伤残的职工不能享受伤残津贴。例如:一职工第1次工伤事故被鉴定为7级,不能享受伤残津贴;但工作中再次发生工伤事故,经重新鉴定后被确定为5级伤残的,他就可以享受伤残津贴了。
97.工伤职工在什么情形下,停止享受工伤保险待遇?
答:《工伤保险条例》第42条规定,工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:(一)丧失享受待遇条件的。工伤保险制度保护的对象是特定人群——工伤职工,目的是工伤职工受到事故伤害或者患职业病,丧失或部分丧失劳动能力时的医疗救治和经济补偿。如果工伤职工在享受工伤保险待遇期间情况发生变化,不再具备享受工伤保险待遇的条件,如劳动能力得以完全恢复而无须工伤保险再提供保障时,就应停发工伤保险待遇。(二)拒不接受劳动能力鉴定的。工伤职工劳动能力不同程度的丧失,使其可能因此不能从事原本适合的正常职业或工作,也可能造成其不能再从事任何工作的结果。当然,工伤职工也有可能恢复劳动能力继续从事适合他的职业或工作。劳动能力鉴定是确定工伤保险待遇的基础和前提条件。如果工伤职工没有正当理由拒接受劳动能力鉴定,一方面工伤保险待遇无法确定,另一方面也表明工伤职工并不愿意接受工伤保险提供的帮助。(三)拒绝治疗的。提供医疗救治,帮助工伤职工恢复劳动能力,重返社会,是实行工伤保险制度的目的之一。因而,职工受到工伤事故或患职业病后,有享受工伤保险待遇的权利,也有积极配合医疗救治的义务。如果职工无正当理由拒绝治疗的,则有悖于工伤保险立法精神。规定拒绝治疗的不得再继续享受工伤保险待遇,就是为促使职工积极治疗,尽可能地恢复劳动能力,而不是消极地依靠社会救助。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:46:24 | 显示全部楼层
98.经办机构履行什么职责?
答:《工伤保险条例》第46条规定,经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:1、根据省、自治区、直辖市人民政规定,征收工伤保险费;2、核查用人单位的工资总额和职工人数,办理工伤保险登记,并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况记录;3、进行工伤保险的调查、统计;4、按照规定管理工伤保险基金的支出;5、按照规定核定工伤保险待遇;6、为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。
99.组织和个人如何对有关工伤保险违法行为进行监督?
答:《工伤保险条例》第52条规定,任何组织和个人对有关工伤保险的违法行为,有权举报。社会保险行政部门对举报应当及时调查,按规定处理,并为举报人保密。《劳动保障监察条例》《关于实施〈劳动监察条例〉若干规定》有关规定,劳动监察行政部门应当设立举报、投诉信箱、公开举报、投诉电话,依法查处举报和投诉反映的违反劳动保障法律的行为。对符合条件的投诉,劳动保障行政部门应当在接到投诉之日起5个工作日蚋依法受理,并于受理之日立案查处。自立案之日起60个工作日内完成;情况复杂的,经劳动保障行政部门负责人批准,可以延长30个工作日。同时对查处重大违反劳动保障法律的行为提供主要线索和证据的举报人,给予奖励。
100.有什么情形下,单位或者个人可以申请行政复议和提起行诉讼?
答:《工伤保险条例》第55条规定,有下列情形之一的,有关单位或者个人可以依法申请行政复议,也可以向人民法院提起行政诉:1、申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;2、申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;3、用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;4、签订服务协议的医疗机构、助器具配置机构认为经办机构未履行的有关协议或者规定的;5、工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有议的。
101.未妥善保管申请工伤认定的证据材料,致使有关证据灭失的,社会保险行政部门工作人员应当承担什么责任?
答:妥善保管申请工伤认定的证据材料,是工伤认定工作人员的职责。《工伤认定办法》第24条规定,工伤认定结束后,社会保险行政部门应当将工伤认定的有关资料保存50年。据此,经办机构和有关工作人员应当采取防潮、防蛀、防盗、防火等措施妥善保管,保证证据材料的真实性和安全性。不能妥善保管申请工伤认定的证据材料,致使有关证据灭失,是一种严重的失职行为。致使证据灭失,不是每时证据材料的一般遗失,而是指因有关人员的行为导致有关书证、物证、视听材料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘验笔录等证据材料损毁、失窃以至无法重新获取。《工伤保险条例》第57条第2项规定,社会保险行政部门工作人员“未妥善保管申请工伤认定的证据材料的,致使有关证据灭失的”,依法给予处分;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
102.骗取工伤保险待遇、基金支出应当承担什么责任?
答:工伤保险基金是参保单位依法缴纳的社会保险基金,用于对工伤职工的救治和补偿,任何人都不得侵占和挪用。骗取工伤保险待遇以及骗取工伤保险基金支出,是以不正当的手段侵占工伤伤保险基金的行为,应当依法严处。《工伤保险条例》第60条规定,用人单、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险等待遇,医疗机构、助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退还,处于骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
103.用人单位职工人数和工资总额如何确定?
答:《工伤保险条例》第10条规定,用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。因此职工人数和工资总额是用人单位为全部职工参保的基础数据。第64条规定,本条例所称工资总额,是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。根据1989年9月30日国务院批准 1990年1月1日国家统计局发布的《关于工资总额组成的规定》,工资总额由6个部分组成:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
104.劳动能力鉴定的组织或者个人发生违法行为,应当承担什么法律责任?
答:《工伤保险条例》第61条规定,从事劳动能力鉴定的组织或者个人有下列情形之一的,由社会保险行政部门责令改正,处于2000元以上1万元以下的罚款;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任:1、提供虚假证明鉴意见的;2、提供虚假诊断证明的;3、收受当事人财物的。
《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第28条规定,从事劳动能力鉴定的专家有下列行为之一的,劳动能力鉴定委员会应当予以解聘;情节严重的,由卫生计生行政部门依法处理:1、提供虚假鉴定意见的;2、利用职务之便非法收受当地人财物的;3、无正当理由不履行职责的;4、有违反法律法规和本办法的其他行为的。
105.医疗机构及其医务人员在什么情形下可以依法处理?
答:《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第29条规定,参与工伤救治、检查、诊断等活动的医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由卫生计生行政部门依法处理:1提供与病情不符的虚假诊断证明的;2、篡改、伪造、隐匿、销毁病历材料的;3、无正当理由不履行职责的。
106.公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员如何进行劳动能力鉴定?
答:公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员,目前从国家层面上讲,尚未列入工伤保险实施范围。但从地方规范性文件,已经列入工伤保险范围。对公务员等工作人员的劳动能力鉴定。《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第31条规定,未参加工伤保险的公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工伤人员因工(公)致残的劳动能力鉴定,参照本办法执行。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:46:36 | 显示全部楼层
107.职工受到事故伤害或职业病后如何申报工伤?
答:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向市人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请(申请地址:舜水南路119号,市行政审批服务中心人力资源和社会保障局窗口)。已参加工伤保险的职工,工伤事故伤害无伤残等级并且医疗费在2000元以下的,可以向当地乡镇(街道)劳动保障中心服务窗口提出申请)。
用人单位未在30日内提出工伤认定申请的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
108.《工伤保险条例》所称的“本人工资”指什么?
答:《工伤保险条例》所称的“本人工资”,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
109.用人单位应当参加工伤保险而没有参加的,其工伤职工的待遇如何享受?
答:应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:46:54 | 显示全部楼层
(二)生育保险
1.生育保险费职工个人需要缴费吗?
答:《社会保险法》第53条规定,职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。
2.职工享受生育保险待遇包括什么?
答:《社会保险法》第54条规定,用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用等待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
生育医疗费:1、生育的医疗费用;2、计划生育的医疗费用;3、法律、法规规定的其他项目费用。生育津贴:1、女职工生育享受产假;2、享受计划生育手术休假;3、法律、法规规定的其他情形。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
3.产假是否计入年休假吗?
答:根据《企业职工带薪年休假实施办法》第6条规定,职工依法享受的探亲假、婚丧假、产假等国家规定的假期以及因工伤停工留薪期间,不计入年休假假期。
4.生育津贴是否需要征缴个人所的税?
答:财政部《关于生育津贴和生育医疗费有关个人所的税政策的通知》(财税[2008]8号)有关规定,生育妇女按照县以上人民政府根据国家有关规定制定的生育保险办法,取得的生育津贴、生育医疗费或者其他属于生育保险性质的津贴、补贴,免征个人所得税。
5.怀孕女职工可以要求解除(终止)劳动合同吗?
答:《劳动合同法》第37条规定,劳动者提前30日以书面形式通知用人单位,可以解除劳动合同。《妇女权益保障法》第27条规定,任何单位不得因结婚、怀孕、产假、哺乳等情形,降低女职工的工资,辞退女职工,单方解除劳动(聘用)合同或者服务协议。但是,女职工要求终止劳动(聘用)合同或者服役协议的除外。因此,怀孕女职工可以要求与用人单位解除、终止劳动合同。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:47:10 | 显示全部楼层
五、医疗保险
(一)城镇职工医疗保险
1.城镇职工医保参保范围对象有哪些?
答:余姚市行政区域范围内的用人单位(包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等)及其在职职工(含雇工)和退休人员(含退职);本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员;本市户籍的失业人员。
2.城镇职工医保年度如何划分?
答:职工医疗保险以每年的5月1日始至次年4月30日止,为一个医保年度。
3.参加城镇职工医保需缴纳金额是如何计算的?
答:(1)参加基本医疗保险的,用人单位以在职职工上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数(以宁波市上年职工月平均工资的300%-60%为上下限),按8%的比例缴纳,职工本人按2%的比例缴纳(由用人单位代扣代缴);灵活就业人员和失业人员以宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数,按10% 的比例缴纳。(2)参加住院医疗保险的,以宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数,按5%的比例缴纳。
4.首次参加职工医保,何时开始享受医保待遇?
答:用人单位(包括个体工商户)参加医疗保险后,职工自缴费到账次月起开始享受医保待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时,以及中断医保缴费(包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费)超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴,在重新恢复参保时,有一个待遇享受等待期,即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,开始享受医保待遇。
5.参保人员被单位录用后,医保中断的能补缴吗?
答:参保人员被用人单位录用后,在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的,可以按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。
6.灵活就业人员和失业人员医保关系中断或中止后如何补缴?
答:失业人员、灵活就业人员因中止医保关系(包括由用人单位中止医保关系)或因欠缴而中断医保缴费后,以上述身份办理续保手续时,中止医保关系或中断医保缴费未超出6个月的可申请补缴,在按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳医疗保险费后,自到账次月起恢复享受医疗保险待遇。其中,未超过3个月的,按上述规定办理补缴后,可从补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销;超过6个月或虽未超过6个月、但不愿按规定补缴的,在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,恢复享受医疗保险待遇。
7.参保人员从市外转入,转移期间中断的医疗保险费该如何补缴?
答:从市外转入我市的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员,转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的,可凭转出地参保凭证在参保三个月内按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的,在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,恢复享受医疗保险待遇。
8.退休人员享受医保待遇时对缴费年限有何规定?
答:我市参保人员按规定办理退休后,其基本医疗保险累计缴费年限满20年且实际缴费年限满5年的,可享受城镇退休职工基本医疗保险待遇;医保缴费年限不满20年的,应补足20年,补足20年后其中实际缴费年限不满5年的,应补足实际缴费年限;医保缴费年限已满20年,但其中的实际缴费年限不满5年的,应补足实际缴费年限。
举例:李老伯1978年11月在一家国有企业参加工作,2001年10月离开单位,同年11月以自由职业者身份缴纳医疗保险费, 2005年10月中断医疗保险,后没有办理续保,2016年11月办理养老退休,问李老伯退休医保需要补缴几年?
计算:李老伯在1978年11月至2001年10月的工作年限,可以视同缴费年限23年,2001年11月至2005年10月个人实际缴费年限为4年。李老伯虽然医保缴费年限已满20年,但其中的实际缴费年限不满5年,应补足实际缴费年限,因此李老伯还需要补1年的医疗保险费。
9.退休人员领取“一次性补缴单”后,因未及时缴费造成医保待遇中断的怎么办?  
答:退休人员办理了不足年限的医疗保险补缴手续(即领取了“退休一次补缴单”)后,因未及时缴费造成医保待遇中断的,需重新办理补缴手续,自补缴到账次月起恢复享受医保待遇,其中中断3个月内重新办理续保及补缴手续的,中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。
10.退休人员因一次性补缴有困难,可以申请延长缴费吗?
答:参保人员办理养老保险退休手续后,医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的,经本人申请,可以宁波市上年职工月平均工资为基数,按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限。延缴人员在延缴期间有条件补缴的,也可申请中止延缴,按规定一次性补缴余下部分的年限。
11.个人账户资金如何划入?
答:个人账户资金在每年的5月1日一次性预划入12个月,其中在职职工按上月缴费对应的基数、退休人员按固定金额一次性预划入。医保年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入,次年4月30日进行账户预划入资金统算,预划入不足的部分按规定补足,年度内中断医保缴费的按实扣回。
12.当年个人账户预划入金额怎么计算?
答:(1)在职职工月计入比例为:45周岁以下的,为本人缴费基数的3.2%;45周岁(含)至退休的,为本人缴费基数的4.0%。
(2)2016年度退休人员计入金额为:退休(含)至70周岁的,年计入额度2520元;70周岁(含)以上的,年计入额度2820元。今后,退休人员个人账户月计入额度每年增加10元(年计入额度每年增加120元)。
13.个人账户资金有什么用途?
答:个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。
(1)当年账户资金用于支付年度内门诊发生的医疗费及定点零售药店购药发生的费用;
(2)历年账户资金用途有以下几个方面:
①用于支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目中个人自付部分费用;
②用于支付门诊、门诊特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分费用;
③用于支付超过限定支付范围的药品、医疗服务项目(含医用材料)费用,超出支付限额的医用材料费用。如药品胸腺肽α1不符合限定支付的费用;普通病房床位费超限额部分;心脏起搏器超医保支付最高限额3万元以上费用。
④在参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医疗保险支付范围情况下,用于支付医保目录外自费药品(指西药、中成药或中药饮片)、自费医疗服务项目(限物价部门《医疗服务价格手册》范围内)、自费医用材料的费用;
⑤用于支付在定点医疗机构配制中药膏方发生的费用;
⑥可以用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用;用于支付在定点零售药店购买自费药品,购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。
⑦用于支付在定点零售药店购买血压计、体温计、刮痧板、拔罐器、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等医用材料的费用。
⑧用于支付职工本人或其近亲属(配偶)在定点医疗机构或无医保定点资格的县级以上(含县级)疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗和水痘疫苗的费用;
⑨用于支付基层医疗机构家庭医生签约服务费中个人负担的50元。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:47:24 | 显示全部楼层
14.参加职工基本医疗保险的,可以享受哪些医保待遇?
答:参加职工基本医疗保险的,可以享受的医保待遇包括:个人账户资金计入与使用、普通门诊治疗(含急诊)、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床)、门诊特殊病种治疗、转外地就医、院外检查(治疗)、应急记账、大病保险补助等。
15.参加职工住院医疗保险的,可以享受哪些医保待遇?
答:参加职工住院医疗保险的,可以享受的医保待遇包括:住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床)、转外地就医、院外检查(治疗)、大病保险补助等待遇。不享受普通门诊(含急诊)及应急记账,个人账户资金不划入。
16.参加基本医疗保险,门诊看病报销比例怎么样?
答:基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户;当年账户用完后进入自负段,这一段医疗费完全由个人自负;年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:
人员分类        门诊医疗(包括外配处方购药,年度内分为三段支付)
        账户段        自负段        共负段
45周岁以下
在职职工        当年
账户
支付        900元,由个人自负        社区医院:在职职工个人承担14%,退休人员个人承担8%;
三级医院:个人承担25%;
其它医院:个人承担20%;
其余由统筹基金支付。
45周岁(含)以上在职职工                600元,由个人自负       
退休人员                300元,由个人自负       

17.参加基本医疗保险,住院费用报销比例怎么样?
答:参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算,起付线以下部分全部由个人自负;起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:
人员
分类        住院医疗(年度内分为四段支付)
        起付线以下        起付线至3.5万元(含)        3.5万元—7万元(含)        7万元
以上
在职
职工        由个人自负起付线:三级医院1200元;其他医院600元;社区医院300元。        三级及其它医院:个人承担20%;
社区医院:个人承担15%;
其余由统筹基金支付。        三级及其它医院:个人承担15%;
社区医院:个人承担10%;
其余由统筹基金支付。        个人承担5%;其余由统筹基金、大病救助金支付
退休
人员                三级及其它医院:个人承担15%;
社区医院:个人承担10%;
其余由统筹基金支付。        三级及其它医院:个人承担10%;
社区医院:个人承担5%;
其余由统筹基金支付。       

18.参保人员在一个年度内多次住院,起付线如何计算?
答:参保人员在一个年度内在同类别医院多次住院的,起付标准按该类别医院标准计算一次;年度内在不同类别医院住院的,起付线按其中最高类别医院标准计算一次(不超过1200元)。
19.职工医疗保险参保人员在一个年度内跨参保区域转移医疗保险关系的,起付线和门诊自负段如何计算?
答:参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的,住院起付线及职工医保门诊自负段分别计算,门诊、住院的年度医疗费分别累计。
20.职工医疗保险门诊特殊病种治疗项目有哪些?
答:门诊特殊病种治疗项目是指:(1)恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);(2)重症尿毒症透析治疗;(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)(这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医);(5)系统性红斑狼疮治疗;(6)再生障碍性贫血治疗;(7)血友病治疗;(8)耐多药肺结核治疗(宁波市第二医院为我市指定的该特殊病种核准、治疗医疗机构)。
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21.职工医保的特殊病种治疗医疗费报销待遇如何?
答:职工医保参保人员进行门诊特殊病种治疗时,符合医保支付范围的费用,个人承担8%,统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付标准,按住院待遇结算。
22.医疗保险用药、医疗服务项目及医用材料的支付标准是什么?
答:医疗保险用药、医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员在外地就医后按规定申请医疗费零星报销的,其用药范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及相关的限定支付范围规定执行,也可按选择按医疗费发生地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录及相关的支付标准执行,医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准统一按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。
23.哪些医疗费用不纳入基本医保基金支付范围?
答:(1)《社会保险法》规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;
(2)在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2005版)范围以外的医疗费,其中可由历年账户支付的按有关规定支付;
(3)未按规定就医、购药发生的医疗费;
(4)参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费;
(5)其他按有关规定不能由医保基金支付的费用:如健康体检、美容、增高等非疾病治疗类项目及急救车费、护工费等医疗服务设施类项目等。
24.职工医保转院后的医疗费报销比例与宁波大市内的一样吗?
答:报销比例是不一样的:(1)参保人员办理转外地就医核准手续后,①转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医疗机构(含武警浙江省总队医院,不包括下属分院及联合病房)就医,医保基金支付比例下浮10个百分点;②转往中国人民解放军第四一一医院、中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、长宁区光华中西医结合医院、上海市东方医院就医,医保基金支付比例下浮10个百分点;③转往上海、杭州当地其它医保定点医疗机构就医的,下浮20个百分点;④转往上海、杭州以外其他城市当地三级医保定点医疗机构就医的,下浮20个百分点;⑤转往上海、杭州以外其他城市当地其他级别医保定点医疗机构就医的,下浮25个百分点。
(2)未办理转外就医核准手续的,经审核情况属实的,医保基金支付比例再下浮10个百分点。
25.职工医保院外检查(治疗)的医疗待遇是怎样的?
答:参保人员住院期间进行院外检查(治疗)发生的符合规定的医疗费实行单独记账,在职职工个人承担20%,退休人员个人承担15%,医疗费不计入年度累计。
26.职工基本医疗保险参保人员在哪些情况下可以采用应急记账,应急记账待遇是怎样的?
答:医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时,城镇职工基本医疗保险参保人员门诊就医可采用应急记账结算。
城镇职工基本医疗保险参保人员发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费,在职人员个人承担20%,退休人员个人承担15%,药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按上述应急记账待遇进行结算,医疗费不计入年度累计。
27.职工医保参保人员享受大病保险补助的条件如何,怎么补偿?
答:自2016医保年度起,原职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法,并实行“一站式”即时补偿结算,即符合条件的在医疗费实时刷卡结算或零星报销时同步结算。补偿条件:职工医保参保人员在一个医保年度内因住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费,其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元(含)部分,补偿80%;2万元以上部分至50万元(含)部分,补偿 90%,即最高补偿医疗费限额50万元。
28.城镇职工大病保险特殊药品能报销多少?
答:大病保险特殊药品费用按医疗费票据开具时间所在年度进行支付,一个年度为1月1日至12月31日,参保人员在定点医疗机构或定点药店发生的符合大病保险支付规定的特殊药品费用超过2万元部分,按以下标淮支付:2万元以上至5万元(含)部分为50%,5万元以上至10万元(含)部分为55%,10万元以上至50万元(含)部分为60%,50万元以上部分个人承担。参保人员单独使用品种为“碳酸镧”或“抗人T细胞兔免疫球蛋白” 或“利鲁唑”,年度补偿起付标准为8000元,年度累计费用在8000元至2万元(含)部分,补偿50%,2万元以上费用按上述办法补偿。
29.列入大病保险的特殊药品有哪几种?
答:目前列入大病保险的特殊药品有18种,分别是甲磺酸伊马替尼片剂(商品名:格列卫)、培美曲塞二钠注射剂(商品名:力比泰)、吉非替尼片剂(商品名:易瑞沙)、盐酸多柔比星脂质体注射剂(商品名:里葆多)、西妥昔单抗注射剂(商品名:爱必妥)、地西他滨注射剂(商品名:晴唯可)、抗人T细胞兔免疫球蛋白注射剂(商品名:ATG-Fresenius S)、曲妥珠单抗注射剂(商品名:赫赛汀)、重组人凝血因子VIIa注射剂(商品名:诺其)、利妥昔单抗注射剂(商品名:美罗华)、英夫利西单抗注射剂(商品名:类克)、碳酸镧咀嚼片(商品名:福斯利诺)、尼妥珠单抗注射剂(商品名:泰欣生)、醋酸兰瑞肽注射剂(商品名:索马杜林)、特立帕肽注射剂(商品名:复泰奥)、注射用伊来苷酶(商品名:思而赞)、盐酸沙丙蝶呤(商品名:科望)、利鲁唑(江苏恩华产)。
30.参保人员在宁波大市内定点医院如何就医?费用如何结算?
答:我市参保人员在宁波大市内医保定点医院门诊、住院治疗,或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时,应主动出示本人的社会保障卡。急诊住院未及时使用社会保障卡的,应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费,医保基金不予支付。
参保人员就医发生的医疗费,属于个人负担的由个人用现金支付,属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
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31.参保人员出院带药有何规定?
答:出院时,需带与本次住院治疗相关药品的,不超过15天量,出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。
32.职工医保参保人员到药店购药有何规定?
答:职工基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在宁波大市内定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药,每次购买总额不超过100元(单品种最小包装除外)。
职工基本医疗保险参保人员门诊(不包括特殊病种治疗)就医后,处方要求外配的,由定点医院通过医保计算机系统登记,并加盖处方外配专用章后,在三天内到定点零售药店购药,结算待遇与出具处方的定点医院普通门诊待遇一致。
33.到宁波大市外医院就医,医疗费可以报销吗?
答:办理异地定点就医手续或办理转外地就医手续后(未办理转外就医核准手续,经审核情况属实的),参保人员在中国境内当地医疗保险定点医疗机构就医发生的可以纳入医保基金支付范围的医疗费用可以按规定报销。非当地医保定点医疗机构发生的医疗费用不能报销。
34.参保人员申请转外地就医,手续在哪儿办理?
答:因病需到宁波大市外就医的,要先在宁波大市范围内的指定定点医疗机构(详见《特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单》http://www.yy.gov.cn/art/2016/5/12/art_64509_1867921.html)办理转外地就医手续。余姚市内办理地点:市人民医院、市二院、市三院(限精神类疾病)、市四院、市中医院。
复诊病人持原转往就医的医院出具的复诊意见书(出院小结或门诊病历复印件)办理手续。
35.参保人员申请特殊病种治疗,手续在哪儿办理?
答:参保人员申请特殊病种治疗的,在宁波大市范围内的指定定点医疗机构(详见《特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单》http://www.yy.gov.cn/art/2016/5/12/art_64509_1867921.html)办理申请手续;办理时需随带病理诊断复印件、检查报告单、化验单、出院小结或诊断证明及社保卡、《医保病历本》等证件资料。
余姚有资格办理特殊病种治疗核准手续的医院是人民医院、第二人民医院、中医院、第四人民医院和第三人民医院(限精神类疾病)。
耐多药肺结核病的核准、治疗限宁波市第二医院。
36.申请转外地就医或异地定点就医后,在宁波大市外的药店购药费用可以申请零星报销吗?
答:异地定点就医的,应在当地医疗保险统筹地区内定点医疗机构就医,药店购药费用不能报销。按规定办理转外就医手续并转往宁波大市外就医的参保人员,在转外就医住院期间发生的药店购药费用,同时符合下列条件的,可按规定申请零星报销:
(1)外购药限用于住院期间恶性肿瘤的治疗;
(2)转往就医的当地医保定点零售药店发生的购药费用;
(3)由转往就医的当地医保定点医疗机构出具处方并提供用药医嘱复印件(加盖医院章);
(4)药品属于医疗保险药品目录范围,且符合医疗保险用药规定。
上述转外就医的药店购药费用,按转外地的院外检查(治疗)待遇报销,医疗费单独记账,不计入年度累计,转外就医的自付比例按转往就医的医疗机构对应的类别确定。参保人员应按有关规定,到医保经办机构报销转外地就医医疗费时,一并报销上述购药费用。报销时另应提供转往就医的医疗机构出具的院外购药处方复印件和用药医嘱复印件(加盖医院章)。
37.何种情况可在宁波大市外当地医保定点医院直接刷卡结算?
答:办理异地定点就医手续次月起或办理转外地就医手续后,因住院和普通门诊在省内就医的,参保人员可在省异地联网定点医院直接刷卡结算;但门诊特殊病种治疗、未办理转外就医手续、非省异地联网定点医院及省外当地医保定点医院就医等仍需现金支付后回姚申请零星报销。
38.异地定点就医参保人员可以转往居住地外的定点医院就医吗?
答:可以。异地居住定点就医期间,因病需要转往居住地统筹地区外的医保定点医疗机构就医的,应由居住地二级及以上医疗机构出具转诊意见(证明),在转往的医疗机构发生的医疗费用按转外地就医的医疗待遇结算。
39.异地定点就医参保人员临时返回余姚,可以在本市就医购药吗?
答:异地居住定点就医参保人员,临时返回暂住,因病需要在本市定点医疗机构就医,或在定点药店购药,可以带本人社保卡到医保经办机构服务大厅申请临时回甬登记,开通暂住期间本市定点医疗机构或定点药店的医疗费结算功能,同时关闭异地居住定点就医的医疗费结算功能。
40.因单位账户欠费导致职工医保待遇中断,中断期间发生的医疗费可申请零星报销吗?
答:不可以。因单位账户欠费导致职工医保待遇中断的,中断期间发生的医疗费不能申请零星报销,应由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。
41.哪些情况发生的医疗费可以申请零星报销?
答:申请零星报销的前提:
(1)申请零星报销时医保待遇处于正常状态;  
   (2)使用的药品、服务项目属于医保基金(包括历年账户)支付范围,就医医院属于医保定点医疗机构;
  (3)除异地居住为十二个月,其余情形要求在医疗费发票出具之日起六个月内申请零星报销,逾期不受理。
可申请零星报销的情形:
(1)在医保待遇正常的前提下,急诊未带社会保障卡发生的门诊医疗费(限首日就医)、社会保障卡损坏期间首日(法定节假日除外)就医发生的门诊医疗费、挂失社会保障卡五个工作日内产生的门诊费用;
(2)按规定转外就医、异地居住期间、职工回原籍地住院所产生的费用,或未办手续的自行转外(未办手续需审核);
(3)出差、旅游至外地(境内)发生急诊的医疗费用;
(4)由于个人原因欠费、中止导致医保待遇中断不超过三个月且补缴成功,中断期间产生的医疗费用;
(5)个人账户异地转入,账户中断不超过三个月且补缴成功,中断期间所产生的医疗费用;
(6)救护车上的救护费用;
(7)不同的医保类型待遇衔接期间产生的费用(中间无空白期);
(8)未能即时刷卡结算的公务员、参公待遇人员生育、计划生育相关项目的费用;
(9)存在第三方责任人,个人所承担相应百分比责任的医疗费用(不包括工伤);
(10)由于医院-医保结算系统、社保卡制卡系统、窗口经办原因导致的无法正常结算的情形;
(11)其他特殊情形。
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42.转外地就医、异地定点就医等需由个人先垫付的医疗费,报销时限有何规定?
答:转外地就医、急诊等发生的先由参保人员个人垫付的医疗费,应在医疗机构出具医疗费发票之日起的6个月内申请零星报销;异地定点就医发生的先由参保人员个人垫付的医疗费,应在医疗机构出具医疗费发票之日起的12个月内申请零星报销。医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期报销不再受理。
43.120救护车上发生的费用能报销吗?
答:参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费,按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇。救护车车费不能报销。
44.近亲属(或配偶)使用规定的6种疫苗发生的费用如何报销?
答:历年账户资金用于支付近亲属或配偶疫苗费用的,可由职工本人在定点医疗机构签字确认后直接刷医保卡结算,未实时刷卡结算的疫苗费用,先个人现金支付,后由职工本人去参保地医保经办机构申请零星报销。
45.本人的社保卡可以交他人代配药吗?
答:社保卡只能由本人持卡就诊和配药。但因参保人员患慢性疾病且行动不便的,可向宁波大市内就近的医保经办机构申请办理特殊情况由他人代配药手续。经医保经办机构审核同意后出具《宁波市城镇医疗保险管理中心配药证明》,可以在核定的1-2家定点医疗机构代配药,每次核准有效期为6个月,其中70周岁以上参保人员办理手续后不设置配药证明的有效期。
46.参保人员出国时因患慢性疾病需要带药,可以超量配药吗?
答:职工基本医疗保险参保人员患慢性疾病,在出国(出境)期间,医疗机构认为需携带药品持续治疗的,可以持本人社会保障卡、《医疗保险病历本》、签证原件、证明出国(出境)时间的机票等相关资料、定点医疗机构出具的《宁波市基本医疗保险出国(出境)带药备案单》,到参保关系所在地的医保经办机构备案,备案后可配取最多不超过3个月用量的用于本人治疗慢性疾病的药品。
47.医疗费结算中需个人负担的医疗费有那几部分组成?
答:医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分:
个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用;
个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用,如乙类药、乙类医疗服务项目;
个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用,由个人支付;
个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时,由个人按比例支付的费用。
48.城镇职工大病保险中的合规医疗费用的定义是什么?
答:合规医疗费用,是指参保人员按医保管理规定住院和门诊特殊病种治疗发生的,符合基本医疗保险基金支付范围的个人自负和个人承担的医疗费。
49.大病保险特殊药品使用前需要办理哪些手续?如何报销?
答:大病保险特殊药品使用前,参保人员应先带相关材料到医保经办机构服务大厅大病保险专窗办理备案手续。大病保险特殊药品报销不能实时结算,需要申请零星报销,报销时参保人员须带《宁波市大病保险特殊药品备案表》、有效医疗费票据原件、参保人员社会保障卡、门诊病历或出院小结、药品明细清单(需注明药品商品名、规格、单价和数量等),处方外配的,需提供处方复印件、及其他审核所需的相关资料。
50.医疗费票据姓名是否必须与本人社保卡姓名一致?
答:医疗费收费票据必须与本人社保卡、身份证上姓名一致,如果因医院打印错误的,在申请零星报销前,需由医院在错误姓名上方写上正确姓名,并在修改处盖上公章或财务专用章。
51.医疗费结算可以拿现金吗?
答:不可以。根据人社部发﹝2011﹞30号文件有关规定,在支付和报销各项社会保险待遇时,不得直接支付现金。因此参保人员在办理医疗费结算时,需随带本人已开通银行金融功能的社保卡,因长年卧病在床或老弱行动不便等特殊情况下,社保卡金融账户功能未能激活的,可向社保卡金融账户开户银行(在社保卡左上角找)申请上门办理开通服务,也可使用本人宁波大市范围内开户的其他银行卡(或活期存折)。
52.退休人员健康体检的对象有哪些?
答:已参加我市城镇职工医疗保险并在在体检文件规定的时间前(具体以正式文件为准)办理退休(职)手续且享受医保待遇的退休人员;纳入医疗统筹无固定收入的离休干部配偶(遗孀)、二等乙级及以上革命伤残军人、在乡抗战老战士和支援外地建设的企业退休回姚定居人员。
53.参保人员查阅复印已受理的医疗费档案资料需要携带哪些证件?
答:参保人员有需要查阅复印已受理的医疗费发票、结算单或医疗费清单等,需要携带本人的身份证,委托他人代办的,另随带代办人身份证。
54.如何查询医保个人账户余额?
答:查询医保个人账户余额方法有多种:
(1)电话查询方式:拨打12333(24小时)→按“1”进入“社保账户查询”功能→输入身份证号码及查询密码(初始密码为“111111”) →按“2”进入“医保信息查询”功能→进行按键查询:1键是“个人账户余额”,2键是“个人账户其他信息”,3键是“本月待遇情况”,4键是“资格核准登记情况”,5键是“医保卡状态”,6键是“综合减负信息”,7键是“医保个账包干信息”。
(2)网站查询方式:进入宁波市人力资源和社会保障局门户网站→进入“查询中心”栏目→点击“社保个人账户查询”,进入社保个人查询中心界面进行注册→登录并在医疗保险栏目中查看相关信息。
(3)参保人员也可以持本人社保卡到医保经办机构服务大厅查询个人账户余额。
55.哪里能够了解到更多的医保政策?
答:如果要了解更多的医保政策、医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、在上海、杭州等地指定定点医院名单、浙江省异地就医联网结算已开通的异地定点医疗机构、医保范围内的药品和服务项目目录、历年账户资金可支付的自费项目、医用材料和药品目录、急诊就医范围等信息,可以搜索宁波市人力资源和社会保障网(网址http://www.nbhrss.gov.cn)或余姚市人力资源和社会保障网(网址www.yy.gov.cn/col/col63990/index.html)。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:48:28 | 显示全部楼层
(二)城乡居民基本医疗保险
1.哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险?
答:我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保对象是指本市户籍未参加本市职工医疗保险的婴幼儿、成年居民、未成年居民;本市范围内具有全日制学籍的在册就读学生。
2.如何参加城乡居民医保?
答:参保人员到户籍所在的乡镇、街道(经济开发区)劳保中心办理参保手续,其中各类学生由所在学校办理参保缴费业务。
3.城乡居民医保年度如何划分?
答:城乡居保年度为每年1月1日至12月31日。
4.城乡居民医保什么时候缴费?
答:参保人员按年度一次性预缴医保费,每年9月15日至11月27日为次年度城乡居民医保参保缴费手续的办理时间。其中,在校学生从9月1日开始办理。
5.城乡居民医保参保个人缴费标准是多少?
答:城乡居民医保的参保对象、缴费标准见下表:
参保对象
本市户籍(学籍)
未参加职工医疗保险        筹资标准
(元/人·年)        个人缴费标准
(元/人·年)
成年居民A档        2200        700
成年居民B档        1400        400
6周岁以下
婴幼儿        1000        400
未成年人        350        150
在校中小学生        350        150
其中本市户籍的优抚对象、重度残疾人、农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿等国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的各类特殊人员,其个人缴纳部分,统一由财政补助,按A档标准参保。
6.城乡居民医保参保缴费办理时带些什么材料?
答:1、续保人员:随带参保人员户口本原件,与乡镇、街道劳保中心提供的《续保花名册》(确认表)进行个人基本信息的核对并完成参保档次(成年居民)的选择后,签名确认并缴费。
2、首次参保人员:随带参保人居民身份证原件及复印件、户口本原件及本人信息页复印件和1寸近期彩色证件照片一张。婴幼儿和其他未成年人还需随带监护人身份证原件及复印件。
3、他人代办的,还须提供代办人身份证。
4、学校办理的,提供《致学生家长的一封信》的参保回执,未申领社保卡的学生还需提供1寸近期彩色证件照片一张。
5、免缴人员:须主动提供有效期内的《中华人民共和国残疾人证》等相关证件或证明的原件及复印件。
7.城乡居民医保家庭医生签约如何办理?
答:城乡居民医保参保人员可按规定与家庭医生团队签约的,按年缴纳签约服务费,个人按每人每年50元的标准支付。参保人员签约时,凭本人社保卡在签约医生团队所在社区卫生服务机构(含乡镇卫生院,下同)刷卡登记;尚未领用社保卡的参保人员需领用社保卡后,方可办理签约登记。
8.城乡居民医保对特殊群体比如困难群众有没有缴费优惠措施?
    答:本市户籍的优抚对象、重度残疾人、农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿等国、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的各类特殊人员,其个人缴纳部分,由财政补助,按A档标准参保。
9.怎样参加城乡居民大病保险?待遇如何?
答:参加了城乡居民医保,也就同时参加了城乡居民大病保险,个人不用另外缴费。
参保人员在一个医保年度内发生的住院和特殊病种治疗医疗费用,按政策报销后,其个人累计负担的合规医疗费用纳入大病保险,即补偿起付标准2万元,超过部分按2万元至5万元(含)部分,支付50%;5万元至10万元(含)部分,支付55%;10万元以上部分,支付60%,最高补偿合规医疗费限额50万元。
10.如果在城乡居民医保参保缴费期内漏保了还能补办吗?
答:未在缴费期内缴费的,可在年度中途补办城乡居民医保参保缴费手续,设立3个月的待遇享受等待期,自待遇享受等待期满的次月起至同期医保年度末享受城乡居民医保待遇。其中因下列原因补办参保缴费手续的,自补办的次月起(新生儿自出生之日起)至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇:①本市城乡居民医保中断一个月内人员;②职工医疗保险参保中断次月起三个月内转入人员;③部队转业(复员)转入本市户籍(学籍)次月起三个月内人员;④新出生婴儿在出生次月起3个月内参保的。
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11.参加城乡居民医保后可享受哪些医疗待遇?
答:参保人员每年参保后,可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇(急诊留院观察和家庭病床视同为住院,下同)、门诊特殊病种治疗医疗待遇、转外地就医、院外检查(治疗),育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上,可享受二年一次体检和城乡居民大病保险待遇(具体待遇详见大病保险政策及宣传资料)。
12.参加城乡居民医保后,能享受什么样的门诊医疗待遇?
答:参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担,医保基金不予支付。门诊医疗待遇具体见下表:
人员
类别        年度内累计发生的门诊医疗费
婴幼儿及  各类学生、未成年人、成年居民A档        3500元(含)以下        3500元以上
          社区医院就医个人承担40%,基金承担60%;
  三级医院就医个人承担70%,基金承担30%;
其他医院就医个人承担55%,基金承担45%        个人承担
成年居民B档        2500元(含)以下        2500元以上
          社区医院就医个人承担50%,基金承担50%;
  三级医院就医个人承担80%,基金承担20%;
其他医院就医个人承担65%,基金承担35%        个人承担

13.参加城乡居民医保后,在宁波大市内可享受什么样的住院医疗待遇?
答:参保人员每次住院就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算,起付线以下部分全部由个人自负。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同承担,具体见下表:
人员类别        住院医疗费(年度内累计计算),最高支付限额以上基金不再支付
        起付标准
以下        起付线至
4万元(含)        4万元以上至
最高支付限额(含)        最高支付限额
成年居民A档        医疗费在起付线以下部分由个人自负,起付线额度:
三级医院1200元;
其他医院600元;
社区医院300元        社区医院就医由医保基金支付80%;
三级及其他医院就医由医保基金支付70%,其余由个人承担        社区医院就医由医保基金支付85%;
三级及其他医院就医由医保基金支付75%,其余由个人承担        30万元
成年居民B档                社区医院就医由医保基金支付75%;
三级及其他医院就医由医保基金支付65%,其余由个人承担        社区医院就医由医保基金支付80%;
三级及其他医院就医由医保基金支付70%,其余由个人承担        20万元
婴幼儿及  各类学生、未成年人、                社区医院就医由医保基金支付85%;
三级及其他医院就医由医保基金支付80%,其余由个人承担        社区医院就医由医保基金支付90%;
三级及其他医院就医由医保基金支付85%,其余由个人承担        30万元
门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时暂不设置起付线。
14.什么样的医院叫三级医院?什么样的医院叫社区医院?
答:余姚市内医保三级医院只有一家:余姚市人民医院,宁波市区目前医保三级医院有15家:第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院(第三医院)、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院(肿瘤医院)、第六医院、鄞州第二医院(宁波泌尿肾病专科医院)、北仑区人民医院(宗瑞医院)。
社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心,乡镇卫生院同属于社区医院类别,我市每个乡镇、街道都有一家,如阳明街道社区卫生服务中心、四明山镇卫生院。
既不属于三级医院、又不属于社区医院(乡镇卫生院)的医院统称为其他医院。
15.城乡居民医保的特殊病种治疗项目有哪些,医疗待遇如何?
答:特殊病种治疗具体项目有以下8类:恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);重症尿毒症透析治疗;器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双向情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)的专科治疗;系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病治疗;耐多药肺结核治疗(宁波市第二医院为我市的耐多药肺结核治疗特殊病种核准、治疗机构)。
特殊病种治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。基金支付比例见下表:
人员
类别        年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费
婴幼儿及各类学生、未成年人
成年居民A档        25万元(含)以下        25万元以上
        成年居民A档个人承担30%,基金承担70%;
婴幼儿及各类学生、未成年人个人承担20%,基金承担80%        个人承担
成年居民B档        15万元(含)以下        15万元以上
        成年居民B档个人承担30%,基金承担70%        个人承担
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:49:08 | 显示全部楼层
16.宁波市特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构有哪些?
答:海曙区:宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院
江东区:宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市鄞州人民医院(含精神病特殊病种治疗)、解放军第一一三医院、宁波市第六医院、宁波市眼科医院(仅出具转院证明)
江北区:宁波大学医学院附属医院(宁波市第三医院)、宁波市第九医院(宁波市江北区人民医院)、宁波市精神病院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
镇海区:宁波第五医院(宁波肿瘤医院)、宁波市镇海龙赛医院、宁波市第七医院(宁波市镇海区人民医院)、镇海炼化医院(仅限特殊病种治疗)、宁波镇海第二医院(仅限特殊病种治疗)、宁波市镇海区中医医院(仅限特殊病种治疗)、宁波市康宁医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
北仑区:宁波开发区中心医院(含精神病特殊病种治疗)、宁波市北仑区人民医院(原宁波市北仑区宗瑞医院)(含精神病特殊病种治疗)、北仑区中医院
鄞州区:宁波明州医院、宁波市泌尿肾病医院(宁波市鄞州第二医院)、宁波市医疗中心李惠利东部医院
慈溪市:慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市中医医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院、慈林医院、慈溪市第六人民医院(原慈溪市红十字医院)、慈溪协和医院、慈溪市峙山医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)、
余姚市:余姚市人民医院、余姚市中医医院、余姚市第二人民医院、余姚市第四人民医院、余姚市第三人民医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
奉化市:奉化市人民医院、奉化市中医院、奉化市第二医院、奉化市妇幼保健院(仅出具转院证明)、奉化爱伊美医院、宁波市安康医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
宁海县:宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
象山县:象山县第一人民医院、象山县红十字台胞医院、象山县中医医院、象山县第三人民医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
17.参保后是否所有的药品和治疗都可以使用?
答:参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,分甲、乙两类药品和项目,部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例(乙类药个人自付比例一般为3%,乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%,个别药品和项目为20%或25%),再按医保待遇支付。出院时,需带与本次住院治疗相关药品的,不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。
18.城乡居民医保参保人员如需院外检查(治疗),怎么办理?
答:参保人员在住院期间因医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的,由所住医院填写《院外检查(治疗)申请表》。医疗费单独记账,婴幼儿及各类学生个人承担20%,成年居民个人承担30% 。
19.城乡居民医保转院后的医疗费报销比例与宁波大市内的一样吗?
答:不一样。参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担,医保基金不予支付。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费(其中同时发生的普通门诊医疗费用由个人承担),符合医保基金支付范围的,按以下三种情况下浮比例支付医保基金:
一是经办理转外地就医核准手续后转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医疗机构(含武警浙江省总队医院)就医的,医保基金支付比例下浮10个百分点,转往上海、杭州当地其他医保定点医疗机构就医的,下浮20个百分点;
二是转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的,按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。参保人员在三级医疗机构就医,医保基金支付比例下浮20个百分点;在其它医疗机构就医,医保基金支付比例下浮25个百分点;
三是未办理转外地就医核准手续的,医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上,再下浮10个百分点。
20.城乡居民医保医疗费如何结算?
答:参保人员就医发生的医疗费,定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算;属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金,出院结算时多退少补。
办理转外地就医、异地居住定点就医、原籍地住院就医核准手续后,在外地医院就医的医疗费先由个人垫付,再到办理核准手续的城乡居民医保中心报销。
21.城乡居民医保医疗费如何零星报销?
答:参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费先由个人垫付(其中已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续后,除门诊特殊病种治疗外,可在省内“一卡通”定点医院凭本人社保卡直接就医结算),未直接结算的,在结算票据出具之日起6个月内(异地居住定点就医的在12个月内),到市城乡居民医保中心或乡镇(街道)劳保中心申请医疗费报销,逾期不再报销。申请零星报销时,参保人员应提供以下资料:
(1)完整的门诊病历、出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章,盖有收费单位收费章,姓名无误)、医疗费明细清单;
(2)参保人员的《医保证历本》;
(3)参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明(户口本或出生证明)代为办理。委托他人代办的,同时提供代办人身份证);
(4)未领取社保卡的应随带参保人员本地开户的银行卡或存折,其中未成年参保人员应随带监护人银行卡(存折);
(5)异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明;
(6)学生异地住院的另需提供《学生异地住院治疗申请表》;
(7)转外地就医的另需提供《转院介绍信》;转往宁波市统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点和级别的证明;
(8)学生假期(实习期)内在原籍地(实习地)就医的另需提供学校证明。
(9)异地急诊就医的另需提供相关的证明。参保人员社保卡损坏的,损坏后首次就医(法定节假日期间不限)发生的医疗费可按规定申请零星报销。社保卡遗失的,挂失期间(限5个工作日)发生的医疗费可按规定申请零星报销。
零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。
22.育龄妇女参加城乡居民医保后,生育医疗费能否报销?
答:待遇享受期内的育龄妇女如果符合国家计划生育政策生育的生育医疗(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费),由医保基金按定额标准一次性补助。具体补助标准为:正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元,补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。
23.城乡居民大病医疗保险的报销比例多少?
答:各类参保人员住院和门诊特殊病种治疗政策范围内医疗费中,年度内个人累计承担的合规医疗费超过2万元以上部分,由大病保险资金按下列比例予以支付:2万元至5万元(含)部分,支付50%;5万元至10万元(含)部分,支付55%;10万元以上至50万元(含),支付60%,最高补偿合规医疗费限额50万元。
24.城乡居民大病保险费用怎么结算报销?
答:参保人员在定点医院实时刷卡报销医药费和手工结报医药费,都采取一站式结报方式,即符合条件的在医疗费实时刷卡结算或零星报销时同步结算。
25.城乡居民医保相关政策哪里查询或咨询?
答:城乡居民医疗保险各项政策以最新文件为准,具体政策可在余姚市人力资源和社会保障网(网址 www.yy.gov.cn/col/col63990/index.html)和余姚人社12333微信公众号查询,也可电话咨询12333或市城乡居民医保中心62674154。
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 楼主| 发表于 2016-11-29 14:49:24 | 显示全部楼层
六、失业保险
1.失业保险适用范围包括哪些?
答:本市行政区域内的所有企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的城镇个体工商户及与其形成劳动关系的职工、雇工,国家机关及与其形成劳动关系的合同制职工。
2.单位参加失业保险的缴费基数和费率如何确定?
答:从2016年5月1日起,全市失业保险费率统一由2%调整为1.5%。用人单位按照本单位缴费基数的1%缴纳失业保险费;职工个人按照缴费基数的0.5%缴纳失业保险费,其中农民合同制职工本人不缴纳失业保险费。失业保险的缴费基数按照养老保险缴费基数确定,并随养老保险缴费基数调整而调整。
3.本地城镇户口个人以灵活就业身份参保的,失业保险的缴费基数跟比例如何确定?
答:灵活就业人员失业保险缴费基数按上年全市在岗职工月平均工资的60%确定,缴费比例为1.5%。
4.用人单位应为失业人员办理哪些手续?
答:(1)用人单位与员工脱离劳动关系后,应在7日内填报《余姚市社会保险用人单位参保职工增减表》,到社会保险经办机构办理中断社会保险手续,同时应及时办理终止或解除劳动关系的就业登记手续。
(2)用人单位应当及时为失业人员出具以下材料:
①《余姚市失业人员登记证明书》;
②《终止(解除)劳动合同证明书》;
③历年来与员工签订的《劳动合同》;
④有人事档案的须封口并加盖骑缝章。
5.失业待遇领取条件及手续办理?
答:(1)失业保险金领取条件:
①用人单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年的;
   ②非因本人意愿中断就业的;
③已依法定程序办理失业登记的;
④有求职要求,愿意接受职业培训、职业介绍的;
   ⑤法定劳动年龄段内。
  (已领取过失业保险金,重新就业后再失业的人员,亦要符合上述条件)
  (2)经办流程:
    ①失业人员应在劳动关系解除或终止之日起60日内携带本人身份证原件,最后一家单位的劳动合同(原国有、城镇集体企业职工还需提供人事档案),单位出具的《余姚市失业人员登记证明书》、《终止(解除)劳动合同证明书》;
②本地城镇户口另需提供本人的户口本原件,一寸照片3张;
  ③异地城镇户口另需提供暂住证、户口本原件、一寸照片3张。
(3)办理地址:
   本市户籍的到本人户籍所在地乡镇(街道)劳动保障中心办理,非本市户籍的到居住证所在地乡镇(街道)劳动保障中心办理。
6.失业保险金领取条件其中一个非本人意愿中断就业的有哪些情形?
答:①终止劳动合同的(无论是否是员工个人提出都可以);被用人单位解除劳动合同的;
②因用人单位不按规定提供劳动条件,提出解除劳动合同的;
③因用人单位以暴力、威胁或限制人身自由等手段强迫劳动,提出解除劳动合同的;
④因用人单位克扣、拖欠工资,或者不按规定支付延长工作时间劳动报酬,提出解除劳动合同的;
⑤因用人单位低于当地最低工资标准或者集体合同约定的工资标准支付工资,提出解除劳动合同的;
⑥因用人单位扣押身份、资质、资历等证件,提出解除劳动合同的;
⑦因用人单位未依法缴纳社会保险费,提出解除劳动合同的;
⑧法律、法规另有规定的。
7.已经到达法定退休年龄,但是养老年限不足15年还在延交的,此时还可以领取失业保险金吗?
答:不可以领取。首先,享受待遇的前提条件必须是失业人员,对失业人员的界定则是在劳动年龄段内未就业的人员,即男60周岁、女50周岁(女干部55周岁)以内为劳动年龄段人员,因为延迟退休的人员,已超过法定劳动年龄段,已不列入失业人员统计范畴,所以不具备享受待遇资格。
8.失业保险从外地转入,可以直接在余姚领取失业待遇吗?
答:外地转入失业保险年限部分可以累计,但不可以直接申领,需继续在余姚累计缴纳满十二个月,并符合余姚待遇享受条件后办理失业待遇领取手续才可。
9.非因本人意愿中断就业包含哪些情形?
答:非因本人意愿中断就业包括下列情形:
(1)依照劳动合同法第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同的:
  ①劳动合同期满的;
  ②用人单位被依法宣告破产的; 
  ③用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的; 
(2)由用人单位依照劳动合同法第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同的:
    1.劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同: 
    ①在试用期间被证明不符合录用条件的;
   ②严重违反用人单位的规章制度的;
   ③严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的; 
   ④劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本单位的工作任务造成严重影响,或者经用人单位提出,拒不改正的; 
  ⑤因本法第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的; 
  ⑥被依法追究刑事责任的。
    2.有下列情形之一的,用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后,可以解除劳动合同: 
    ①劳动者患病或者非因工负伤,在规定的医疗期满后不能从事原工作,也不能从事由用人单位另行安排的工作的; 
  ②劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位,仍不能胜任工作的;
  ③劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行,经用人单位与劳动者协商,未能就变更劳动合同内容达成协议的; 
  ④用人单位依法裁减人员。
    3.用人单位依照劳动合同法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的。
   4.由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的。
  5.用人单位有以下情形的,劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同的:
  ①未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的; 
  ②未及时足额支付劳动报酬的; 
  ③未依法为劳动者缴纳社会保险费的; 
  ④用人单位的规章制度违反法律、法规的规定,损害劳动者权益的; 
  ⑤因本法第二十六条第一款规定的情形(以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的)致使劳动合同无效的; 
  ⑥法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。
    用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动的,或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的,劳动者可以立即解除劳动合同,不需事先告知用人单位。
6.法律、法规、规章规定的其他情形。
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